在很長一段時間內，血管內介入都是通過股動脈進行的，心血管介入領域的經橈動脈途徑已經轉向經遠端橈動脈，已經開展得如火如荼，外周介入和神經介入界的進展相對較慢。然而，筆者最近有幸訪問過數名國內知名介入專家均表示，經橈動脈途徑介入治療毫無疑問是當今發展的新方向，因此今天斗膽來聊一聊。
1989年，Montreal Heart Institute的Lucien Campeau教授首次發表了使用橈動脈途徑冠脈造影的報道，從當時起直至今日，美國心臟協會AHA等一致推薦冠脈介入治療經橈動脈（Transradial access, TRA）的優先策略。1級證據表明TRA使得通路并發癥減少了60%并顯著降低全因死亡率，這還不包括TRA在患者即刻下床、減少住院時間和術后壓迫等方面的優勢。
圖1 1989年，第一篇經橈動脈途徑的報道
圖2 加拿大心臟病學家Lucien Campeau教授（1927-2010）
到了外周血管和腦血管領域，由于專用器械的暫時缺乏（日前海外已有數家），及口徑大小的限制，使用橈動脈途徑的介入治療仍不多，當然趨勢肯定是越來越多的。為了更好地熟悉和運用TRA技術，基礎解剖要點的掌握自然必不可少。
圖3 上肢動脈解剖
橈動脈是前臂的主要穿支，起源于肘部水平的肱動脈分叉處，和尺動脈分別沿前臂的橈側和尺側行進到腕部，隨后向前進入手部并通過分支彼此吻合。當然如果動脈們各個都長得如此典型，那也就不需要學習曲線了。
國內心臟病學領域專家2009年的報道即發現，20.3%的冠脈造影患者可出現上肢動脈解剖變異，包括：5.0%的橈動脈扭曲，2.2%的發育不全，1.1%的橈尺動脈環，7.7%的橈動脈起源異常，1.4%的橈動脈狹窄，0.9%的肱動脈曲折，1.9%的鎖骨下動脈曲折和0.03%的鎖骨下動脈閉塞。橈動脈在其起源方面表現出了高度的解剖變異，此方面國內外數據相似，大約小于10%的橈動脈具有高起源，與性別和身體左右側無關。術中導絲如需通過高位橈動脈或副肱動脈時，常會發生推送阻力增加或推進受阻的情況，并易出現血管痙攣。
圖4 肱橈動脈肘部交叉的變異。（a）典型的橈動脈和肱動脈；（b）肘部交叉的主要類型，合并肱橈動脈吻合前發育不良；（c）平衡型；（d）動脈島型；（e）最小型；（f）肘部沒有吻合的肱動脈與尺動脈。RA 橈動脈；UA 尺動脈；URA 尺側返動脈；aRRA 副橈動脈；BA 肱動脈；BRA 肱橈動脈；CIA 骨間總動脈；hBRA 肱橈動脈吻合前發育不良支；MB 肌支
圖5 復雜的橈動脈-尺動脈大環，注意兩條橈動脈遠端分支從環的頂端往手臂上端反向形成（這個時候一般就換個手或者做腿吧~）
到了University at Buffalo的教授們手里，對于無法常規技術通過的橈動脈變異，則又是另一種玩法。2019年，Rimal Dossani教授等發表在BMJ上的一個75歲男性案例中，他們使用帶硬導絲的微導管系統在路圖引導下，成功將成環的橈動脈拉直后，進入顱內，從而順利治療該患者的硬膜下血腫。
在回到橈動脈路徑，當器械成功通過了右上肢，到達主動脈弓，如下圖5，除右椎動脈相對好到達以外，前循環、左椎動脈到位均較困難，更多的變異也隨之出現。筆者去年2月14日寫過《弓上血管解剖變異》一文，此處就不重復了，感興趣的筒子們可以往前多翻一點。針對這一段血管通路，國內外的研究報道中，都提到需器械成環以到達不同開口，Simmons導引鞘管則被證實為很有用的工具，Simmons-1導管最容易成型，追蹤性也最好，但需進入左椎動脈時有時太短。術中形成Simmons曲線最簡單的方法是將導絲放入降主動脈或升主動脈，按導絲推送導管，直到第二個彎位于弓的頂點，最后在稍微推進導管的同時回撤導絲并扭轉，即可形成Simmons彎型/曲線。
國內方面，湖北的老師們2020年發表在Medicine雜志上的報道中，TRA腦血管造影的560名患者，I型、II型和III型主動脈弓者，使用Simmons-2導管主動脈弓成環的成功率分別為97.8%、97.0%和89.8%。
圖6 心臟、主動脈到上肢的主要血管分布
2019年，日本Shinshu University Hospital的Yoshiki Hanaoka教授等，首次報道的鎖骨下動脈錨定技術（Subclavian artery anchoring technique，SCAT），則更進一步。研究者們對所有合適血管條件的患者采用全身麻醉，將4Fr 11cm長的Medikit鞘管插入選定的橈動脈，使用0.035英寸標準導絲到達主動脈弓，交換為300cm Terumo的Radiofocus導絲，隨后將4Fr鞘取出，使用帶擴張鞘的6Fr Simmonds導引鞘（不同的叫法類似的器械）推進同側鎖骨下動脈近端，取出擴張鞘。將一根6Fr同軸SY-2導管插入Simmonds導引鞘，并在升主動脈內形成自然的反向曲線，如此時使用的為右側橈動脈入路，則將SY-2導管插入左鎖骨下動脈；如為左側橈動脈入路，則將SY-2導管插入頭臂干。將Radiofocus穿過SY-2，于路圖下進入對側肱動脈。
圖7 6Fr Simmonds導引鞘，內徑為0.088英寸，外徑0.105英寸，帶有改良的Simmonds型頭端。（A）6Fr Axcelguide Stiff-J-1,90cm（Medikit）；（B）帶有擴張鞘的導引鞘示意圖；（C）6Fr 同軸用SY-2導管，125cm（Medikit）
右側TRA的I型主動脈弓患者，將Simmonds導引鞘隨SY-2導管推進對側鎖骨下動脈，充分撤回導絲和SY-2導管后，將導引鞘輕柔回拉至升主動脈，從而形成Simmonds彎型/Simmons曲線。
圖8 右側TRA I型主動脈弓的SCAT
對于II型或III型弓，接受左側TRA的患者，則將導絲回撤至左側的SY-2導管。使用另一個4Fr鞘進入右側橈動脈，同時從右側進入一個10mm的圈套器，兩者共同推進入右鎖骨下動脈。使用圈套器給SY-2導管提供支撐，隨后將Simmonds導管推進右鎖骨下動脈，同樣充分回撤導絲和SY-2導管后，將導引鞘回拉至升主動脈，形成Simmonds彎型/Simmons曲線。
圖9 左側TRA II型和III型主動脈弓的圈套器輔助SCAT
今天的最后，僅就再看一個前年SVIN 2019上，Eytan Raz教授（NYU Langone Health）分享的經橈動脈路徑的并發癥和擺脫困境的策略選擇。
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