唯邁醫療丨昨天
一
三明醫改的種子要全國開花
6月17日，國務院辦公廳印發《深化醫藥衛生體制改革2021年重點工作任務》，其中第一項就是大力推廣三明市醫改經驗。
在正式文件出臺的不久前，國家最高領導人以及衛健部門的多位領導曾先后親臨福建三明考察。
推廣三明經驗，勢在必行。
5月26日，在三明市舉辦的“推廣三明醫改經驗現場會暨培訓班”上，國務院醫改領導小組副組長、國家衛健委主任馬曉偉強調，全面推動三明醫改經驗在各地落地見效。
同日，國家衛健委副主任、黨組成員李斌在赴三明市調研深化醫藥衛生體制改革工作時強調，要把推廣三明醫改經驗作為今年深化醫改工作的重中之重...推動三明經驗在全國更大范圍落地生根、開花結果。
肇始于2012年的三明醫改，即將迎來第十個年頭。從三明到全國，這場破除既得利益的醫改攻堅戰還在繼續。
歷史上的2009年被稱為中國新醫改元年。當年的3月17日，中共中央國務院在《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》中指出，當前我國醫藥衛生事業發展水平與人民群眾健康需求及經濟社會協調發展要求不適應的矛盾還比較突出。
對于藥品生產流通秩序不規范，醫藥費用上漲過快，個人負擔過重等醫療領域的痼疾，群眾反映強烈。
然而必須看到的是，深化醫藥衛生體制改革是一項涉及面廣、難度大的社會系統工程。深化醫改需要長期艱苦努力和堅持不懈的探索。
回看過去9年，三明醫改在非議與困難中走過了三個階段——治混亂、堵浪費階段；建章程、立制度階段；治未病、大健康階段。
三明醫改操盤手現任福建省三明市人大常委會主任詹積富曾表示，三明醫改目前正在建設“以健康為中心”、責任共擔、利益共享的新型價值醫保、價值醫療、價值醫藥服務體系。
二
改革往往是得罪人的事情
根據2009年中共中央國務院深化醫改文件的藍圖，到2020年，要建立覆蓋城鄉居民的公共衛生服務體系、醫療服務體系、醫療保障體系、藥品供應保障體系，形成四位一體的基本醫療衛生制度。
屆時，人人享有基本醫療衛生服務，基本適應人民群眾多層次的醫療衛生需求，人民群眾健康水平進一步提高。
對照三明模式與經驗，國內的醫改進程并不一致。
三明市衛健委黨組副書記、副主任于修芹在接受賽柏藍專訪時就全國醫改處于第幾階段這一問題回應道：
“不好說，全國整個醫改進展不平衡。現在就像我們福建其他幾個市，估計都還在第一階段，第二階段還沒有到”。
究其原因，上述人士直言，堵點在于政府的管理體制改革沒到位。
其舉例道，另一個毗鄰三明的城市，有一位衛生口領導曾經兩次到三明學習。但是分管醫保的、分管人社的領導沒有來。
這位衛生口的領導無奈表示，我回去很多東西也做不了，最后你要我改革，我只能改衛生系統的藥品零差率銷售，反正國家也有相關的政策，政府也補償一些，其他的我改不了。
于修芹直言，三明的鄰居都改不了，更不用說別的地方了。
一位長期關注醫改的專家徐毓才對賽柏藍指出，三明經驗之前的爭議比較多，目前高層基本認可，但是實際上的有效復制確實不是很多。
不是學不會三明經驗，而是沒有拿出先改革的政治決心，無法調整管理體制，更沒有條件講三醫聯動改革。
改革實際上是利益分配，是得罪人的事情，首先不同主管部門之間的利益就需要協調。
同樣是發生在前往三明學習醫改經驗的領導班子身上的一個小插曲，就足以體現改革的困難。
也有地市的相關領導非常有改革情懷，組織所有公立醫院的院長和全市縣醫保局的主任來三明學習醫改經驗。三明組織相關同志給他們連續上課三個白天、三個晚上，白天上課，晚上還要集中討論。
在其中一個討論組里，來學習的領導們當場就已經在吵架了。
徐毓才對賽柏藍表示，三明醫改目前總體上是比較成型的，在全國不多見，但其復制難度大，原因是三明醫改的核心在于改革政府權力分配，實現新的架構，但這一點難度太大。
醫改涉及面廣，牽連部門多，從中央到地方，每一級政府都有好多個領導，分管的領導過多實際上不利于高效決策機制的形成和執行，畢竟“屁股指揮腦袋”——于修芹坦言。
三
關鍵是形成高效的領導機制
回看三明醫改成功的重要原因，很多醫改專家均認為三明通過強有力的領導，實現了改革的系統性和協調性。
國務院發展研究中心宏觀部副研究員江宇曾指出，三明醫改是在省、市黨委政府堅強領導下進行的，他們加強了醫改領導小組的作用，有力的協調了各部門。
于修芹也對賽柏藍表示，在改革之前，三明本身財政就很困難，醫保資金連年虧損，2011年實際虧損兩個多億，如果繼續下去，財政根本沒辦法兜底，所以時任市長才會叫詹積富牽頭改革。
為了度過眼前的財政危機，三明在市高層領導充分授權下形成的醫改領導小組，不再存在部門利益分割的問題，決策開始高效執行。
上述人士進一步對賽柏藍表示，三明通過先行先試總結了系列的改革經驗。三醫聯動是技術層面的問題，具體的舉措并不難學，而三醫聯動的背后還需要政府改革的支撐，政府改革不到位，醫改是難以推動的。
地方政府一把手沒有充分授權，是很多地方去三明考察，但是回去卻很難有實際行動的背后原因。一把手能充分授權，被授權分管的領導有足夠的話語權，能說的算，才能真正達到改革的協同。
在困難改革的早期，必須權力高度集中，這就需要指定一個統籌協調的人。當然改革的上行下效也很重要。
好在高層已經釋放了明確的信號。
2019年11月6日，國務院深化醫藥衛生體制改革領導小組印發《關于進一步推廣福建省和三明市深化醫藥衛生體制改革經驗的通知》。
第一條就是——“建立高效有力的醫改領導體制和組織推進機制。福建省委主要負責同志擔任醫改領導小組組長，省政府主要負責同志擔任第一副組長，由一位政府負責同志統一分管醫療、醫保、醫藥工作，將醫改工作納入政府目標管理績效考核，帶動各市縣形成強有力推進機制”。
國家衛健委馬曉偉在5月26日的視頻講話中也提到，加大力度在全國推廣三明醫改經驗，要學習三明黨政一把手親自抓醫改、一抓到底。
針對三明經驗是否可復制、可推廣的質疑，于修芹直言，作為社會經濟欠發達地區，三明能做的，其他地方都能做，不存在說借鑒不了。
既然可以借鑒，那么困難之處又在哪里呢？上述長期關注醫改的人士認為，既有利益固化難以革新的難，也有政府能力不足的難，還有革新過程中風險太大的難——
其中，各部門既得利益難調整是關鍵問題。
但是必須說，有些地區在借鑒三明經驗的過程中還面臨著固有利益的誘惑和思維方式固化的束縛。
于修芹向賽柏藍指出，就比如三明預付醫保基金給醫院這一舉措。三明一方面是為了患者在入院環節不需要預交全額現金，減輕患者負擔；另一方面，也是為了降低企業的資金流轉成本。目前三明的醫院針對醫藥企業的回款天數已經縮短到了25天。
聽起來惠及多方的經驗，很多地方也沒有推行下去——因為真正到了拿出醫保基金周轉的時候，很多地方卻止步了，原因也很簡單——“這個錢放在銀行里面有利息”。
不過，上述人士也同時指出，針對三明醫改的經驗，各地更多的是借鑒和學習，不是說直接拿來一個模式使用就一定可以。要根據具體的實踐，結合本地的實際情況，改革既需要改革精神、改革勇氣，也需要合適的路徑。
確實，上述長期關注醫改的人士也對賽柏藍指出，按照三明這么做，能不能解決目前醫療資源配置的不平衡不充分的現狀本身也是一個問題。
所有成功的改革必須激活市場，政府通過制定規則，調整政策，建立良好的市場競爭機制來解決醫療資源配置的不平衡不充分問題是一個可取的辦法。
就其他地區醫改推行不達預期的問題，于修芹也坦言，三明獲得了高層多次的充分肯定，這給其后續的進一步探索創造了寬松的條件，這是國內其他地方所不具備的。
不過至少三明的探索可以讓國內其他省市少走彎路。
盡管針對三明醫改這一樣本的可復制性仍有質疑的聲音，但是無論是三醫聯動、還是國家醫保局的成立，亦或是三保合一的醫保制度安排，以及更多的細節性醫藥政策其實均可以看到三明經驗的影子。
四
改革從不是你好我好的共贏
針對風頭正勁的三明醫改，一直有一個略帶揶揄意味的比喻，那就是打麻將四方（醫保、醫院、醫生、患者）都贏了。
針對這一說辭，上述人士表示，用打麻將四方都贏形容三明醫改本身就是一個偽命題，因為打麻將4個人一定有輸有贏，肯定不可能4個人都贏，這種比喻毫無必要。
需要看到的是，在三明醫改的過程中，逐漸堵住了藥企的行賄和醫療資源的浪費——在三明醫改的第一階段，這為其他幾方利益共贏騰挪了空間。
根據《中國醫藥產業發展報告(2010~2015)》的記載，得益于醫保全民覆蓋及基藥制度的帶動，2009-2011年中國藥品市場整體增速保持在20%以上。但是從2011 年開始，受招標降價、醫保控費、合理用藥等因素影響，市場增速開始下滑。
說到醫藥領域的頑疾——以藥養醫、藥品回扣，于修芹對賽柏藍表示，藥品購銷領域腐敗主要有兩個原因：一個是藥品耗材虛高定價，一個是醫械企業準入門檻過低。
他舉例稱，如果產品的定價里面沒有高額的利潤空間，廠家拿什么去給回扣？比如一瓶水生產出來，從廠家出廠1塊錢，如果規定只能賣1塊5分錢，就5分錢的利潤，廠家拿什么送回扣？
反觀國內的很多藥品，生產成本不高，利潤空間卻成倍疊加，加之醫藥企業準入門檻過低導致產業激烈競爭，藥企自然會給回扣。
目前全國范圍內常態化推行的帶量采購成為了改革第一階段持續擠壓藥價水分的重要措施。隨著帶量采購、價格談判等政策的持續擴圍，上述人士認為藥價會逐漸回歸到正常水平。
改革是一部分群體的共贏，也是一部分群體的優勝劣汰。于修芹直言，醫藥代表在三明已經沒有生存空間了，他們要么轉行，要么跑到別的地方。
三明醫改的操盤手詹積富曾不止一次表示，要“圍剿”全國300萬醫藥代表。
未來，在醫改的倒逼下，國內醫藥產業的格局也會重新洗牌。上述人士認為隨著藥企數量的減少，存量藥企規模的擴大，國內企業會逐漸加大研發投入，從仿制走向創新。
目前國內藥企仍有七千多家的存量，又多又小、又散又亂。隨著改革的推進，他們也將面臨物競天擇，適者生存。
在被醫改觸動盤子里的蛋糕時，部分藥企的日子并不好過。有人曾斷言，醫藥產業的黃金時代已逝。
針對這場名為醫改的改革，不少人直呼，醫改簡直變成了藥改。
上述人士也回應道，三醫是聯動的，醫改本身就包含了藥改，這種聲音允許存在。
至于每個地方是先改醫藥還是改醫保或是改醫療，因地制宜，看牽頭的領導對哪塊更熟悉。
最終，三醫聯動是通過一方面采取措施控制浪費，另一方面通過擠壓藥品耗材的虛高定價水分這兩種辦法騰出空間來進行醫療服務價格調整，以增加醫院的收入，同時進行醫生的薪酬績效改革，并通過醫保支付方式的改革來提高老百姓的報銷比例。
改革是聯動的——如果沒有聯動改革，僅靠單一的改革，形不成規模效應。
五
醫改也是一場反腐敗
其實除了藥企的日子不好過，三明醫改對于醫療體制的震懾也是極大的。
上述人士對賽柏藍表示，在推進醫改的過程中，三明也抓了不少人，很多醫務人員涉及的就是腐敗問題。
為此三明還成立了一個廉政賬戶，醫生如果有灰色不正當收入，可以主動上交。
隨著三明醫改的推進，不能說沒有醫生拿回扣了，但是更根本的是隨著生態環境的改變，醫生拿回扣的空間變小了。
從廉政賬戶的金額變遷也可以看到三明醫改的成效——從2013年開始設立，到2016年以后成效就很明顯了，因為上交的資金在減少，一年可能就幾萬塊。
至于反復被提及的三明醫改后，醫生走了，又是怎么回事呢？
于修芹對賽柏藍強調，這不叫人才流失，應該叫人才流動，只是一個正常的現象。改革之前也有醫生流動，現在改革了就怪改革，將來繼續流動，又怪什么呢？
其坦言，人才流動是區域造成的，人往高處走，水往低處流，和改革沒有因果關系，甚至也沒有必然的聯系。數字可以證明一切，三明總的醫務人員數量是在增加的。
上述人士還舉例道，三明五十年代以前是沒有人的，后來作為解放臺灣的戰略后方才逐漸發展起來。人都是從周邊城市和外省
隨著三明搞市場經濟，紡織廠印染廠都倒閉了，那些退休的老工人、老阿姨全部都回到上海去了，因為他們有子女在那邊工作，有條件就又回去了，你說這跟醫改有關系還是沒關系。
但是三明不否認，高端人才很難引進，因為三明既不是北上廣一線城市，也不是省會二線城市，高端人才過來了，研究基金也拿不到，這叫什么人騎什么馬，什么馬配什么鞍，三四線城市要國家的一級高端人才來干什么呢？
其實從來也沒有一個規定是——值得推廣的改革必須是完美的改革。
上述人士也對賽柏藍表示，改革是什么？就是針對問題的改革，解決了老問題肯定會出現新問題，但是不改革問題肯定是越積越多、越放越大。另外，隨著社會的發展，人們健康需求的提高，新的問題肯定又來了。
人們對于生命質量的需求是無止境的，而改革永遠在路上——無論是面對改革還是改變，作為沉默的大多數不妨抱持一個理解的目光，畢竟質疑是容易的，而改變是困難的。
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